醫療“三監管”有新指標了

為了對信息化監管中發現的不合法、不合理的醫療行為實施問責追責，四川省衛健委2017年11月、2019年1月先后研究制定了《醫療機構、醫務人員、醫療行為信息監管責任追究處理辦法（試行）》《四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究辦法（試行）》。最近，該委組織對實施情況進行了評估并結合實際情況進行了修訂，取消了“試行”，形成了《四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》繼續強調要加強醫療機構、醫務人員、醫療行為的信息化監管即醫療“三監管”，對于在醫療“三監管”工作中發現醫療機構、醫務人員違反衛生健康相關法律法規、行政規章制度、技術操作規范，出現不合法、不合理的醫療行為或相關指標不達標的，要依照《辦法》規定予以責任追究。

不同的是，《辦法》將監管指標根據性質和要求分為三級，一級指標為核心指標，通過數據分析，篩查疑似線索進行個案查處，促進醫療行為合法合規合理；二級指標為重點指標，通過統計分析和結果展示，提醒醫療機構和衛生健康主管部門關注，必要時采取措施進行干預；三級指標為一般指標，通過統計分析和結果展示，供醫療機構和衛生健康主管部門決策參考。

同時根據監管指標的等級分類進行責任追究。

《辦法》明確提出納入評價的一級指標（核心指標）有不合理收費、不合理藥品使用、不合理耗材使用、不合理檢驗檢查、不合理診療行為、不規范醫療文書以及衛生健康主管部門確定的其他相關指標等七項。

強化醫療機構內部追責問責

在臨床醫療過程中，主要發生在醫生“個體”，且較為普遍、專業性的“問題”交由醫療機構自主監管，充分體現并強化了醫療機構內部追責問責的自主性。

《辦法》明確醫療“三監管”責任追究包括行政處罰、行政處理、院內處理三類。行政處罰是指衛生健康主管部門對醫療機構、醫務人員的違法行為作出處罰決定，行政處罰依法實施。行政處理是指衛生健康主管部門對醫療機構的處理。

《辦法》規定，對醫療機構的行政處理，由衛生健康主管部門作出認定意見并實施。對醫務人員的院內處理，由衛生健康主管部門或醫療機構作出事實認定，醫療機構根據本辦法規定和內部管理制度自行實施。

對醫療機構的行政處理，包括不良執業行為記分、約談負責人、通報、取消機構當年評先評優資格、與等級評審掛鉤等。而醫療機構對醫務人員的處理具體規定為：醫務人員出現7項一級指標（核心指標）情形之一的，由醫療機構結合具體情形，可對責任醫務人員提醒談話、扣減獎勵性績效工資。

當年（指一個自然年度）累計出現上述行為3次以上的，醫療機構對責任醫務人員可采取院內通報批評，1年內不得評先評優，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號和申報考評、聘任高一級專業技術職務任職資格，并可暫停醫師處方權、離崗接受培訓1-3個月。

一個監管周期內（指對照指標對數據信息分析核查一次為一個“監管周期）同一科室出現第3次以上的，或當年累計出現5次以上的，醫療機構應對科室負責人進行提醒談話，并可扣減獎勵性績效工資。

三甲主任醫師曾倒在三醫監管平臺

據了解，今年6月15日，四川省紀委監委網站刊發了《廉潔四川》欄目播放的《鏟除衛健領域“毒瘤”》的一檔節目。節目中再現了2019年，四川省衛健委工作人員在“三醫監管”平臺上發現，四川省人民醫院神經外科原主任醫師馮某龍的數據存在異常：他用的某一類高質耗材占了醫院整個使用量的百分之八十。他們迅即跟蹤這條線索，經過初核就移交給了紀檢監察部門。

經查，2014年9月至2018年9月期間，馮某龍接受某醫療器械公司銷售代表請托，在手術中使用該公司銷售的耗材，并按照耗材價格的30%比例或固定價格，多次收受該公司給予的回扣。

而據了解，雖然此后馮某龍換了一家三甲醫院工作，但在四川省人民醫院期間的違法行為還是被依法追究了刑事責任。

最終，馮某龍因犯非國家工作人員受賄罪，最終被判處有期徒刑三年，緩刑四年。

顯然，馮某龍自己也沒有想到，自己平平常常的醫療行為進入了監管部門的“法眼”，會栽倒在“三醫監管”平臺上。

3年整改不規范醫療行為4.28萬余條

據悉，2016年，四川省著手開展醫療機構、醫務人員、醫療行為信息化監管（簡稱醫療“三監管”）。2017年1月，醫療“三監管”平臺首批接入四川大學華西醫院、省人民醫院等32家大型醫療機構試運行，其中包括兩家民營醫療機構。12月，省級醫療“三監管”正式推出。

2018年12月，按照“標準統一、省市部署、分級監管”的原則，醫療“三監管”平臺擴容升級，啟動了市級監管平臺并下沉。目前全省已有20個市（州）完成平臺建設。省、市兩級監管平臺先后接入具有信息基礎（HIS系統）的各級各類醫療機構7130家，其中包括公立醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，以及絕大部分民營醫療機構，已基本實現省、市、縣、鄉全覆蓋。

至于如何監管？“平臺綜合利用醫院信息管理系統、病案首頁直報系統、醫療衛生統計系統、醫療機構及醫務人員電子化登記注冊系統等平臺數據，通過抓取醫療機構醫療服務信息指標，利用大數據技術進行綜合分析，對醫療機構、醫務人員、醫療行為實施精準監管。”相關負責人介紹。

平臺上設置了執業資質、醫療安全、服務質量、資源效率、費用管控、中醫服務等6類36項監管指標，其中，對機構和人員執業資質、醫師處方權限、住院費用、藥品使用、耗材使用和檢驗檢查等核心指標采取個案評價的方式進行重點監管。

醫療“三監管”平臺每天不斷有來自醫療機構的數據。“一旦出現與設定指標不符合的數據，平臺就會自動提取出來。”這些“離群”數據就意味著醫療機構可能出現了大處方、超標用藥等36個監管項目里的問題，然后再由相關人員進行分析并反饋給醫療機構。

“從幾年來省級監管篩查的46萬多條問題線索中看，大多數都是藥品使用、耗材使用、病歷書寫不規范等。”有一家老年病專科醫院，平臺收集的數據就出現了多個“離群”數據。

經過調查發現，醫院因部分高齡老人感染難以控制，醫師就經驗性選用兩種抗菌藥物聯用或直接選用特殊使用級抗菌藥物抗感染治療，同時在病歷書寫方面也存在瑕疵，尤其外科醫師，未詳盡記錄選藥依據。

隨后，醫院在整改中加強對臨床科室抗菌藥物合理選擇、規范用藥的培訓，使各科室使用抗菌藥物前更注意查找病原學依據，病歷書寫中規范記錄患者癥狀、體征、病原學結果等輔助檢查，用藥過程中更加注意癥狀、體征變化及病原學動態復查結果。

3年多來，僅省級監管就累計采集分析數據64.66億余條、篩查問題線索46.31萬條，醫療機構自查整改不規范醫療行為4.28萬余條，問題線索和查實問題分別下降99.58%和91.56%，藥占比、抗菌藥物使用率和百元收入耗材費分別下降4.69、6.29個百分點和2.32元。“大處方”“濫檢查”“泛耗材”等行為明顯減少，監管成效初步顯現。

新版辦法 教育與處罰相結合

據了解，在新版的醫療三監管辦法中，調整了責任追究力度，做到追究與責任相適應，教育與處罰相結合。《辦法》規定，醫療機構及醫務人員主動發現并及時糾正問題，未造成損害或者未造成不良影響的，應當從輕、減輕或者免予責任追究；醫療行為存在重大過錯，造成嚴重后果或造成不良影響的，從重予以責任追究。

醫療機構、醫務人員的行為，違反法律法規及本辦法規定應當追究責任的，必須查明事實；事實不清的，不得作出認定意見。衛生健康主管部門和醫療機構根據認定意見作出責任追究決定之前，應當告知當事人作出責任追究決定的事實、理由及依據，并告知當事人享有的權利。當事人有權進行陳述和申訴。

作出責任追究決定的部門必須充分聽取當事人的意見，對當事人提出的事實、理由和證據，應當進行復核；當事人提出的事實和理由成立的，作出責任追究決定的部門應當采納。醫務人員受到行政處罰的，自受到行政處罰之日起，取消1年內評先評優資格，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號；當年受到兩次以上行政處罰的，視情節1-2年內不予受理申報考評、聘任高一級專業技術職務任職資格；受到暫停執業處罰的，降低一個崗位等級聘任1-3年。

總體來講，四川新版醫療“三監管”責任追究辦法體現了在醫療服務行為的監管過程中，既要利用信息化大數據去發現“異常”情況，又要充分尊重醫療機構自主約束與自主管理醫療行為的“專業性”，既要做到追究與責任相適應，又要體現教育與處罰相結合，是很好地結合了我國醫療衛生服務實際，符合質量管理持續改進理念的一部好規章。