“十三五”成效：

 

　　3年來新納入433種藥品，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保

 

　　目前，已建立起世界上規模最大的基本醫療保障網，基本醫療保險覆蓋超過13.6億人，參保率穩定在95%以上，貧困人口參保率穩定在99.9%以上。職工醫保、居民醫保住院費用政策范圍內報銷比例分別達到80%和70%左右，貧困人口經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障后住院和門診慢特病費用實際報銷比例穩定在80%左右。

 

　　補短板、消盲點，建立健全中國特色醫療保障制度體系。加強頂層設計，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，擘畫了未來5到10年的醫保改革藍圖。目前，已建立城鄉統一的居民基本醫療保險和大病保險制度。全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施。正逐步形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，其他保障措施共同發展的多層次醫療保障體系。基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，在滿足人民群眾基本醫療保障方面發揮了重要作用。

 

　　解痛點、疏堵點，切實提高人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。一是初步建立藥品目錄動態調整機制，納入更多新藥、好藥，顯著提升癌癥、慢性病、兒科疾病等用藥保障能力，創新性實施談判準入，233個談判準入藥品價格平均降幅超50%，很多“貴族藥”開出“平民價”。僅2018年和2019年談判準入的114種藥品，2020年1-11月就為患者減負721.9億元。3年來共新納入433種藥品，目錄內藥品達2800種，基本滿足臨床用藥需求。二是切實提高保障質量。完善門診保障政策措施，建立健全城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，已有7200多萬“兩病”患者受益，累計減負250億元。適應醫療服務模式變化，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍，大力支持“互聯網+”醫療服務發展。三是加強醫保公共服務。規范經辦服務行為，便捷群眾異地就醫，提高優質醫療服務可及性，支持勞動力自由流動，基本解決跨省異地就醫患者住院“墊資”、跑腿報銷問題，累計惠及群眾住院725萬人次；穩步推進門診費用跨省直接結算試點，累計惠及群眾門診就醫302萬人次。四是夯實醫保管理基礎，不斷提高信息化、標準化、精細化、法治化水平，不斷提升醫保管理服務規范化、便捷化、適老化程度，建成國家醫保信息平臺主體，所有省份均開通醫保碼激活服務，用戶累計超過4.5億人。

 

　　破難點、找支點，以醫保“小切口大改革”引領醫改走向深入。一是集中帶量采購逐步常態化，有效擠壓藥耗水分、減輕群眾負擔、凈化行業生態、規范醫療行為。三批國家組織藥品集采共覆蓋112個品種，平均降價54%，每年節約費用539億元。首次國家組織高值醫用耗材集采，中選冠脈支架價格降幅90%以上，預計每年節約醫療費用117億元。治理高值醫用耗材改革，取消醫用耗材加成。二是持續鞏固基金監管高壓態勢，2018年以來共查處違法違規定點醫藥機構73萬家，追回醫保資金348.7億元，有力地促進了醫療機構規范診療行為。三是持續深化支付方式改革，有序推進疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點、區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點，推進緊密型縣域醫共體支付方式改革，引導醫療機構主動規范診療行為，初步形成總額預算基礎上的多元復合支付方式。

 

　　戰疫情、穩就業，創新性應對突發重大公共衛生事件。一是第一時間出臺“兩個確保”，確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治，推動實現“早發現、早報告、早隔離、早治療”，累計結算患者費用28.4億元，醫保支付16.3億元，預撥定點救治機構專項資金194億元。二是指導各地開展新冠病毒檢測試劑集中采購，核酸和抗體檢測試劑價格分別下降七成和四成以上。三是優化疫情期間經辦服務，提出優化經辦服務“五個辦”，方便群眾辦理醫保業務。支持長處方和“互聯網+”醫保服務，全力保障群眾就醫購藥。重點指導武漢市開展“互聯網+”醫保，解決疫情期間慢性病患者取藥問題。四是全力支持復工復產，全國階段性減半征收職工醫保單位繳費，累計為975萬家參保單位減征超1650億元，為保持就業穩定提供強有力政策保障。

 

　　關鍵詞：

 

　　推動醫保高質量發展，做好“五個更”

 

　　 “十四五”時期經濟社會發展要以推動高質量發展為主題。推動醫保高質量發展是醫保事業迎變局、開新局、育先機的必然要求。

 

　　推動醫保高質量發展是從粗放擴張型發展轉為質量效益型發展的過程。基本內涵可概括為“五個更”。一是更加公平，強調促進共同富裕，讓全體人民共享發展成果，群眾人人有醫保，城鄉間、區域間基本制度政策統一，待遇和公共服務均衡，權利與義務對等，既對困難群眾實施適度傾斜保障，又防范福利主義。二是更有效率，強調提高基金使用效益，重視投入產出比，同樣資金投入購買更好、更優質的醫藥服務，讓購買的服務更具成本價值，更加經濟、更加適宜。三是更可持續，強調持續穩定保障群眾基本健康權益，制度和基金中長期能夠維持自身平衡，沒有明顯短板，醫保與經濟社會協調發展，政府、企業、個人責任均衡，合理籌資與適度待遇匹配。四是更加安全，強調社會保障的基本制度定位，維護最廣大人民群眾的根本利益，協同推進醫保與醫療發展，確保基金安全運行、待遇及時給付，不發生系統性、全局性的風險，不出現沖擊社會道德底線的事件。五是更為便捷，強調減少群眾業務辦理等待時間和成本，服務流程簡潔、方便可及和辦理的無感化，傳統服務與智能服務融合，更人性化、更適應老年人等特殊人群需求。

 

　　 “十四五”劃重點：

 

　　逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一，規范省級集采平臺交易規則

 

　　 “十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的起步期，也是醫療保障事業改革發展的機遇期。

 

　　更好地確保人民群眾基本醫療保障權益。緊扣基本國情，盡力而為、量力而行，在發展中改善民生，促進共同富裕，防范福利主義。建立醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，引導形成合理穩定預期。健全基本醫保籌資和待遇調整機制，逐步將門診醫療費用納入基本醫保統籌基金支付范圍。實現與鄉村振興戰略的有效銜接，鞏固拓展醫保脫貧攻堅成效。健全醫保藥品目錄動態調整機制，完善藥品準入談判制度，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。建立國家醫保耗材準入目錄制度。

 

　　更好地滿足人民群眾多元化保障需求。健全重大疾病醫療保險和救助制度，優化基本醫保、大病保險與醫療救助三重保障制度，統一規范醫療救助制度，促進各類醫保制度互補銜接，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，鼓勵引導商業醫療保險發展，發揮保障合力。

 

　　更好地守護人民群眾“救命錢”。改革完善基金監管體制機制，創新監管方式，建立健全醫保信用管理體系，以零容忍的態度持續打擊欺詐騙保。加強基金中長期精算，健全運行風險評估、預警機制。強化基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理。做實基本醫療保險市地級統籌，推進省級統籌，促進基本醫保和醫療救助統籌層次銜接。向管理要效益，加強精細化管理，穩步提升醫保治理水平。

 

　　更好地保障人民群眾獲得優質實惠的醫藥服務。堅持系統集成，充分發揮醫保在“三醫聯動”改革中的基礎作用。推進藥品集中帶量采購制度化常態化，深入探索高值醫用耗材集中采購制度改革。完善激勵機制，促進醫療機構落實藥品、醫用耗材集采政策。規范省級醫藥集中采購平臺交易規則，加快建立并實施醫藥價格和招采信用評價制度。持續推進支付方式改革，推行以按病種（組）付費為主的多元復合式醫保支付方式，探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費。創新協議管理，建立健全經辦機構與定點機構協商談判機制，探索跨區域就醫協議管理機制、跨區域醫保管理協作機制等創新性措施。完善醫療服務價格形成機制，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。

 

　　更好地為人民群眾提供便捷高效的醫保公共服務。加強經辦能力建設，大力推進服務下沉。完善適應新業態新經濟的參保服務，鞏固提升參保質量，確保應保盡保。推進醫保公共服務標準化規范化，實現一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，進一步完善異地就醫直接結算制度。持續推進系統行風建設，嚴格執行經辦政務服務事項清單，全面實施“好差評”制度，著力實現服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”。加快建設全國統一的醫保信息系統，推進醫保標準化、信息化建設。堅持傳統服務與智能服務創新并行，加快推動智能化并提高適老化水平，保留并優化傳統渠道。提升醫保法治化水平，把法治觀念和方式貫徹到醫保管理的各個方面。